L’école secondaire ___________________________________________________souhaite prévenir et réduire le décrochage scolaire en identifiant les élèves à risque et en mettant en place des mesures d’aide et d’intervention.

Nous sollicitons votre collaboration afin que votre enfant puisse participer à une activité d’évaluation des élèves. Votre enfant remplira un questionnaire touchant à des dimensions d’ordre personnel, familial et scolaire.

Les renseignements recueillis permettront à l’école de mettre en place des activités pour l’ensemble des élèves de l’établissement ou pour des groupes d’élèves à risque, tout cela dans le but d’accroître les chances de réussite scolaire des élèves.

• Les élèves rempliront le questionnaire pendant la semaine du _________________.
• _______ minutes y seront consacrées, pendant les heures de classe.
• Tous les résultats seront traités de façon confidentielle; seul un professionnel de l’école (ex. : psychoéducateur) aura accès aux résultats de votre enfant.

Nous vous remercions de votre collaboration,

__________________________________

Direction de l’école

Consentement

• J’ai lu le texte d’information ci-dessus et j’accepte que mon enfant remplisse le questionnaire.
• Je comprends que mon enfant n’est pas obligé de remplir ce questionnaire.
• Je comprends que mon enfant peut refuser de remplir ce questionnaire à n’importe quel moment.
• Je comprends que les résultats seront traités de façon confidentielle.
• Je comprends que, si mon enfant est identifié à risque de décrochage, l’école pourra lui proposer des activités ou des programmes visant à accroître ses chances de réussite scolaire et que je serai informé des démarches proposées à mon enfant.
• Si mon enfant est à risque élevé de décrochage et si j’en fais la demande, il est entendu que je pourrai avoir accès à ses résultats dans le cadre d’une rencontre avec une personne de l’école responsable de la démarche.

J’autorise mon enfant : OUI _____ NON _____

Nom de l’enfant : ______________________________            Niveau scolaire : _______________
                 (Lettres moulées)

Signature de l’enfant : ___________________________            Date : ________________________

Nom du parent : _______________________________
                 (Lettres moulées)

Signature du parent : ___________________________            Date : ________________________

Veuillez retourner ce formulaire à l’école par l’entremise de votre enfant.
Merci!

© CTREQ 2010 Auteurs : Marie-Martine Dimitri et Pierre Potvin.